医疗与药品的监管体制、机制和现状的调查

党的十九大提出的“实施健康中国战略”各项新要求，持续深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度，完善国民健康政策，加强基层医疗卫生服务体系建设和疾病防控工作。医药卫生体制改革的目标是为了实现资源的合理配置，目的是为了确保每个人包括弱势群体都能享受到政府的医疗服务， 医药卫生体制改革不仅仅是卫生领域的问题,它已经是涉及整个社会经济、政治的全局性问题。湖南省人民政府在2016年出台了《湖南省深化医药卫生体制综合改革试点方案》，所有公立医院实行药品零差率销售；大力发展社会办医；完善分级诊疗服务体系，建立基层首诊、双向转诊制度；健全基本医疗保障体系；逐步提高城乡居民医保人均财政补助，适当提高个人缴费比重，政策范围内住院费用支付比例保持在75％左右；深化医保支付方式改革；巩固基本药物制度；健全药品监管机制等一系列医药卫生体制改革，已经取得了成效，但还存在一些问题。

一、调研目的
我们对湖南省医药卫生体制改革实施后的成效和依然存在的问

题进行调查分析，调研重点放在医疗与药品的监管体制、机制和现状的调查上， 在寒假期间，我们对衡阳市某县医疗卫生机构为调研对象，主要调查药品采购使用方面、医保资金使用方面、分级诊疗方面情况进行调研。进行走访，实地调查等方式收集所需数据和资料，并进行分析，为医改提供可参考的建议。

二、存在问题
该县医疗卫生系统基本情况：县辖26个乡镇（办事处、

片区服务中心），375个行政村，人口110万。县级公立医院3家，妇幼保健机构1家，实有在岗人员1108人。基层医疗卫生服务体系现有乡镇卫生院27所（其中乡镇卫生院16所，中心卫生院11所），非建制乡镇卫生院21所，省定人员编制数1309人，现实有在岗人员2039人，村卫生室741个，从业乡村医生820人。

（一）药品采购方面

一是网外采购。该县出台规定药品实行网上采购，为弥补不足，县卫健主管部门又确立50种药品进行备案采购，但有的医院仍违规在此范围外自行采购药品。调研中，通过随机抽查20种药品的方式，发现有2所镇中心卫生院分别有4种、2种药品在上述范围外采购。县疾控中心抗结核病辅助药品既没有网上采购，也没有公开招标（或竞争性谈判），药品采购监督缺失。

二是非定点医药公司配送。该县卫健主管部门共明确5家中药配送公司，县级公立医院12家西药配送公司、基层医疗单位11家西药配送公司。有的医院采购的药品虽在网络目录和备案目录内，但部分为非定点医药公司配送。调研中发现，县级一家医院所购药品配送公司达21家，其中12家为非定点医药公司。

三是非基本药物使用比例高。县级一家医院近三年药品使用量最高的10种药品，只有2种是国家基本药物，远低于国家规定的公立医院基本药物使用比例应达到40%的标准。大量使用非基本药物既加重了患者的负担，又导致医保资金流失。

四是所购非所得。有的医院药品采购管理混乱。调研中发现，某镇中心卫生院网络采购的药品清单与到货实物及财务数据不一致。存在医院与药品配送公司合伙通过网络采购的名义，线下配送目录外药品的情况。

五是民营医院药品销售利润过高。随机抽取某民营医院10种药品，其药品进价为114.63元，售价为179.3元，利润高达56.42%，个别药品利润达300%。

（二）医保资金使用方面

一是高价药的大量使用导致医保资金的隐性流失。医院大量使用基本药物外的高价药，患者医疗费用的增加，无形中增加了医保资金的支出。

二是门诊补偿券使用不规范。该县多数乡镇医院规定门诊补偿券只能购买药品或药酒、补品类保健品，销售利润极高，变相侵占了群众利益。比如，2014至2017年，某镇中心卫生院从定点医药公司采购各类药酒，加价兑付给参合农民，获利756027元，在医院财务入账。有的医院没有制作门诊补偿券，而是以医保收据作为兑付凭证，存在重复兑付漏洞。

三是民营医院以虚假病历、虚假用药和治疗等方式骗取医保资金。该县某民营医院对实际病情不符合医保住院报销条件的患者，虚造病历；走访疼痛科病人发现，每人每天实际1次康复治疗，计费却达4次；病人没有吸氧，计费中有吸氧费用；护士站有病人用药记录，但药房没有出库记录，存在虚假用药的可能。此外，近几年民营医院还存在打着免费体检、免费理疗等幌子，借机复印参合群众身份证、户口本、医保折子虚造病历骗取医保资金的情况。

四是超比例、超额度报销医保资金。医保实行以来，该县对公立医院每月申报医保资金作了限额。调研中发现，该县人民医院2017年12月医保住院病人实际报销比例达83%，超过该院最高80%的报销比例，超额报销金额达20.43万元，且申报的医保总费用中没有关于药品费用的资料。

（三）分级诊疗方面

一是政策宣传不到位。2018年6月该县实行分级诊疗以来，各级对分级诊疗政策宣传力度不够，人民群众对分级诊疗的程序、政策了解不够，而民营医院却趁机宣传到村组，导致患者较多流失到民营医院。如某民营医院县内住院病人4735人，住院病人由乡村医生送诊的达10%。

二是政策执行不到位。2018年，该县先后出台《健康扶贫一站式结算实施细则》、《农村贫困人口分级诊疗相关规定》等文件，明确规定非转诊病人医疗报销比例下降10%，而政策执行现状却是转诊与非转诊病人在医保报销比例上没有区别，导致分级诊疗形同虚设。

三是买卖病人。调研中了解到，目前全市除南华附一医院外，其他所有医院均不同程度存在收治病人付费的情况。乡村医生每送诊一名病人给予100元至200元的交通补助，如送诊至外科治疗，相关费用可达住院总费用的10%-20%。

四是上转多、下转少。2018年通过线上转诊到县级医院总人数679人（其中转诊至县人民医院657人，转诊至县中医医院22人），而后期康复病人转至乡镇医院治疗的几乎为零。一方面是县级医院不愿流失病人，另一方面是住院报销比例高和全额报销的低保、五保患者不愿下转到医疗条件相对较差的乡镇医院继续治疗，有的甚至治愈了也不愿出院。

三、存在问题分析

（一）管理体制不健全。一是财政保障不到位。目前基层公立医院财政未全额预算保障，医院仍需负责医生部分工资待遇，为了生存和发展，基层医院逐渐融入市场，追逐利益最大化，增加药品收入无疑成了医院最直接的获利手段和途径，“以药养医”一时难以根本扭转。在资金保障不到位的情况下，特别是县级医保资金不能及时兑付，多数医院长期拖欠医药公司药品采购费用，导致“欠你的只能买你的”，这也是高价药多的一个重要原因。二是考核指标有缺陷。医院对科室考核更注重经济指标，有的对科室定创收任务，有的实行收入提成，变相激励医生开高价药、滥用药、滥检查，买卖病人，抢病人也由此而来。三是药品网络采购存漏洞。网络采购后，现实情况是仍存在线下议价情况，甚至存在网上凑满金额，网下另行购药的情况。

（二）监督机制不完善。一是行业监督不到位。该县卫生主管部门2017年才单独成立药品监督股，人员力量不足，手段方式不多，监督成效还不够明显。有的问题如医保资金的监管牵涉多个部门，更是难以形成合力。对民营医院的监管还没有整套措施，监管缺失。二是内部监督形同虚设。医院内部虽也有相关制度规定，但医院权力过于集中，内部监督基本形同虚设。三是法纪监督比较弱。医疗卫生系统回扣问题对医药公司和医院医生来说是个“双赢”的局面，加之均是“单线联系”，无第三者见证，堡垒难以从内部攻破，相关信访举报少之又少。

（三）医德医风和法纪教育缺失。医生是专业性非常强的行业，各级医院普遍重业务，轻法纪和医德医风建设，正面引导激励不够。医生较其他行业工作更辛苦，压力更大，公立医院待遇偏低，分配机制不科学，社会地位不高，有的心理失衡。医疗系统相关典型案件查办不多，通报更少，没有形成强有力的警示震慑效应，有的心存侥幸，认为即使查处了，大家都在拿回扣，也会法不责众。

五、主要措施

（一）健全管理体制。健全党委领导下的院长负责制，全面加强基层医院党的建设，深化党风廉政建设，落实一岗双责，健全医院药品器械采购、工程建设等三重一大事项决策机制。积极探索一把手不分管人事、财务，基建、招投标和药品采购等工作，推行医院财务、基建、药品采购等部门负责人定期轮岗交流制度。

（二）严格综合监管。实行医药全行业监管，将区域内所有医疗机构，包括民营医院纳入所在地卫健行政部门统一规划、统一监管。推行随机抽取检查对象、随机选派监督执法人员的“双随机”监管机制，重点加强对医疗服务、药品和医疗器械等环节检查。加强医疗质量监管，强化医疗服务收费和价格监督检查。建立医疗服务机构和执业医师的社会评价和信息披露制度，健全信息公开、社会参与的监管机制。

（三）加强行风建设。弘扬救死扶伤精神，提高医务人员人文素质和职业素养。加强医务人员的政治思想工作和职业道德教育，深入开展理想信念教育、强化医德医风教育、增强法纪警示教育。充分发挥先进榜样的示范引领作用，对一些医疗卫生系统典型腐败案件深入剖析，开展警示教育，强化震慑，提高医疗卫生系统工作人员思想素质，筑牢思想防线。强化医德医风建设，营造廉洁行医、诚信服务的良好氛围。加大对医疗卫生系统财政投入，把医务人员的工资由财政全额保障，改革收入分配制度，解决医务人员后顾之忧。

（四）抓紧出台相关法律。2019年3月4日，十三届全国人大二次会议举行新闻发布会，大会发言人张业遂提到，2019年的立法任务非常重，针对医疗卫生领域，将继续审议基本医疗卫生与健康促进法草案、疫苗管理法草案和药品管理法修正草案。3月3日，在全国政协十三届二次会议首场部长通道，国家医疗保障局局长胡静林提到，“今年的任务，中央已经明确，就是要把更多救命救急的好药纳入医保。

感谢县卫生健康局及各级医疗机构的大量支持！